La sanità in Cina: storia e attualità

• 

Dettagli

Scritto da Maria Morigi

 

 

Dal 2008 la stampa medica internazionale, molto allarmata dall’epidemia SARS e dalle possibili ricadute globali legate ad una sua diffusione, iniziò a occuparsi attentamente della sanità cinese.

A distanza di più di un decennio, la situazione è profondamente cambiata poiché la Cina sta attuando processi di riforma che dovranno portare, secondo le previsioni dei piani“Healthy China 2020” e “Healthy China 2030”, all’innalzamento degli standard di qualità del sistema sanitario nazionale. Infatti, la dirigenza della Repubblica Popolare è ormai da decenni costantemente impegnata nel miglioramento del sistema dei diritti e dei servizi rivolti al cittadino (si veda in nota il rapporto di Hu Jintao al 17 ° Congresso del Partito Comunista Cinese).

Chi conosce la Cina sa che alle affermazioni di principio e alla pianificazione, predisposta sulla base di formulazioni teorico-ideologiche ma anche di accurate valutazioni della situazione esistente, seguono “inesorabilmente” direttive molto concrete. L’attuazione delle misure, talvolta anche in via sperimentale, è declinata in relazione alle esigenze delle varie realtà sociali e suddivisioni territoriali, che con il contributo delle assemblee locali democraticamente elette, fanno proposte operative seguendo le linee direttive generali stabilite dal Congresso del Partito Comunista Cinese.

 

Il quadro storico

 

Un breve quadro dell’evoluzione della sanità cinese mostra che essa è passata dalla completa gestione pubblica all’attuale e articolata gestione che coinvolge sia il settore pubblico che privato, frutto di aggiornamenti e regole introdotte nell’ultima decade. Infatti dalla proclamazione della Repubblica Popolare Cinese (1° ottobre 1949), la storia del sistema sanitario è stata caratterizzata da diverse fasi, che videro crisi, riforme e infine il consolidamento attuale.

La prima fase (1949-1965), corrispose al periodo che fece seguito alla fine delle guerre (quella contro il Giappone e quella civile che portò alla proclamazione della Repubblica Popolare): le condizioni di vita e di salute della popolazione si innalzarono grazie al miglioramento del contesto igienico-sanitario, della qualità dell’acqua potabile e dello stato nutrizionale. Il Governo realizzò in questa fase un sistema centralizzato di assistenza sanitaria. Furono introdotte differenti modalità di organizzazione e finanziamento dei servizi sanitari: le città godevano del finanziamento statale, le campagne facevano riferimento al Sistema Medico Cooperativo, un sistema assicurativo a base comunitaria, che copriva tutti i lavoratori del settore agricolo. Gli operatori sanitari divennero tutti impiegati statali, venne data grande importanza ai servizi preventivi e a campagne di immunizzazione (es: eradicazione della schistosomiasi).

La seconda fase (1966-1976) coincise con il periodo della Rivoluzione Culturale, quando Mao promosse, per le zone rurali, il programma dei “medici scalzi”, utilizzando il Sistema Medico Cooperativo per garantire servizi medici di base, di prevenzione ed educazione alla salute: a migliaia di agricoltori fu impartita una sommaria educazione in campo medico-sanitario, le università di Medicina furono chiuse per 5 anni, studenti e membri delle facoltà furono inviati nelle zone rurali. Purtroppo per tale periodo mancano statistiche attendibili per cui è difficile giudicare l’esito effettivo di queste iniziative…
La terza fase (1976-1989), dalla morte di Mao Tse-tung (1976) alle proteste di piazza Tienanmen (1989), fu caratterizzata dallo smantellamento del sistema sanitario maoista, basato sulla fornitura universale dei servizi sanitari e precedentemente celebrato per la sua equità e l’austera efficacia.

L’esito dell’abolizione del Sistema Medico Cooperativo fu che nelle campagne la quota di popolazione con una qualche forma di copertura sanitaria passò dal 90% degli anni Settanta al 5%. L’abolizione delle comuni popolari si tradusse nel collasso del sistema previdenziale e sanitario in tutte le zone rurali a vantaggio esclusivo delle grandi aree urbane. In realtà la dirigenza cinese sperava nel ruolo del mercato come ideale “distributore ottimale” delle risorse sanitarie e confidava sul fatto che ritmi di crescita economica sostenuti avrebbero permesso ai pazienti di pagare spese sanitarie e servizi out-of-pocket. Ciò tuttavia non accadde: le persone non accedevano ai servizi di base perché troppo costosi, si verificarono fenomeni di impoverimento familiare a causa di malattia, e ricomparvero persino focolai di malattie infettive ritenute eradicate.

In seguito, grazie alla crescita economica e ad alcuni interventi di sanità pubblica si ebbe un effettivo decremento delle malattie infettive, della mortalità infantile e un aumento della speranza di vita. Con il progressivo invecchiamento della popolazione, le malattie croniche iniziarono a rappresentare il principale problema di sanità pubblica, fino ad allora costituito dalle sole malattie infettive. È in questa fase che si verificano intensi movimenti migratori dalle campagne alle cittàsoprattutto da parte di soggetti giovani e sani, fenomeno questo che provocò una discrepanza tra una popolazione cittadina più sana, in grado di accedere ad una migliore assistenza sanitaria pubblica, una popolazione rurale che godeva di un’assistenza sanitaria di minor qualità. Nelle campagne i “medici scalzi” furono sostituiti dai “medici dei villaggi”, medici poco qualificati che venivano pagati a prestazione.

Tra il 1990 e il 2002 fallirono i tentativi di riforma volti ad estendere universalmente la copertura sanitaria. Infatti non si riuscì a contrastare l’aumento dei costi nella sanità per gli enormi interessi in gioco dei vari gruppi e soggetti coinvolti (compagnie farmaceutiche, grandi ospedali cittadini etc.) e in parte per la mancanza di risorse necessarie a implementare politiche governative a livello provinciale. Nel 1999, le persone coperte dall’assicurazione sanitaria erano il 49% nelle città e solamente il 7% nelle campagne.

L’inizio dell’ultima fase di riforma risale al 2003, cioè allo scoppio dell’epidemia di SARS, quando il Governo promosse nuove e sostanziali modifiche, impegnandosi ad una ristrutturazione del sistema con una nuova centralità dello Stato e del finanziamento pubblico, quali garanti di un più equo accesso ai servizi sanitari. Fu una risposta alla crisi sanitaria, ma doveva garantire anche stabilità sociale.

Questa fase (che venne inaugurata dal Presidente Hu Jintao e dal Capo del Governo Wen Jiabao) fu caratterizzata da un crescente investimento pubblico nelle assicurazioni sanitarie, che vennero a coprire una fetta sempre più vasta di popolazione. Furono anche messe in atto le prime misure per regolamentare l’erogazione dei servizi, evitare la sovra-prescrizione di procedure diagnostiche e farmaci.

 

Il quadro attuale

 

Il consolidamento del sistema inaugurato nel 2003 da Hu Jintao e Wen Jiabao è tuttora in corso. Lo Stato gioca un ruolo sempre crescente in termini di finanziamento pubblico, regolamentazione più puntuale del settore, progressiva integrazione delle casse mutue assicurative per i residenti urbani e rurali, crescente attenzione ai servizi sanitari di base, di prevenzione e attenzione all’infanzia, maternità e fasce deboli.

Attualmente il sistema sanitario è basato sulla coesistenza di Medicina Occidentale e Medicina Tradizionale cinese (MTC), ambedue studiate e praticate in percorsi universitari e di Alta Formazione. Si noti a questo proposito cheL’Organizzazione Mondiale della Sanità ha deciso di inserire dal 2019 anche la Medicina Tradizionale Cinese nell’elenco delle trattazioni medicali autorizzate.

Dal punto di vista dei finanziamenti si assiste ad un misto di partecipazione pubblica statale e di partecipazione privata con severo controllo statale su dirigenti, amministratori, medici e personale sanitario.Sul severo controllo da parte dello Stato, aggiungo che esso si applica sia in fase di reclutamento e concessione dei mandati – attraverso una selezione con esami di rigore confuciano che da noi in occidente sono una pura chimera! – sia in itinere, verificando che i profitti della società privata corrispondano ad un equo livello di erogazione di servizi.  In Cina, infatti, obiettivo primario è il bene della collettività, non il profitto aziendale: chi viene “pescato” o denunciato a fare interessi di bottega, oppure atti anche vagamente “profumati” di corruzione e/o di clientela può finire assai male… basta che il comune cittadino sporga denuncia di un abuso perché siano avviati severi controlli.

Per quanto attiene alla sanità privata,nel 2018 la percentuale degli ospedali privati ammontava a circa il 60%. L’aumento delle soluzioni private è dovuto al fatto che, con attente verifiche in seguito ai rapporti territoriali, si è registrato che il pubblico non riusciva a garantire completi servizi universali.

Attualmente grandi riforme, come Healthy China 2020, sono finalizzate a garantire copertura universale alla popolazione e ad estendere le forme di assicurazione sulla salute a più del 90% della popolazione.

Tutta la Sanità (pubblica e privata) è finanziata da tre pilastri: il Governo, che con la spesa pubblica contribuisce alla gestione dei piani di prevenzione e finanzia le assicurazioni sulla salute; i contributi sociali che coprono tutte le forme di assicurazione; i pagamenti diretti dei cittadini.

La stragrande maggioranza della popolazione, circa il 95%, è coperta da uno schema assicurativo finanziato dal governo con una forma di co-finanziamento. Il governo immette circa il 30% delle risorse destinate alla sanità. Un altro 30% proviene dal pagamento dei cittadini e il restante 40% dai contributi sociali. Negli ospedalidi norma circa il 30% delle spese è pagato dai cittadini, una sorta di ticket che dipende dalla copertura assicurativa che supporta il cittadino o dalla categoria “sociale”. Le coperture assicurative sono infatti differenziate, predisposte per chi per esempio risiede in una zona urbana (es. disoccupati, anziani, bambini) e vi lavora, o per chi lavora nelle zone urbane ma risiede nelle aree rurali.

Ed è proprio nelle zone rurali poco servite che, in questi anni, la sanità cinese sta facendo il salto di qualità grazie ad un uso massiccio della tecnologia, poiché la telemedicina consente di arrivare in zone precedentemente scoperte. Piattaforme virtuali riescono a garantire assistenza in remoto, con medici e personale paramedico che, lavorando in alcuni centri e tramite l’uso del cellulare, assistono con consigli e supporto le persone che vivono nelle zone più lontane.

Per quanto riguarda le situazioni straordinarie vengono decisi provvedimenti ad hoc. In questo momento la crisi Covid-19 viene gestita in modo completamente gratuito, per cui tutti i casi di ospedalizzazione e le cure legate a questa emergenza sono coperte dal governo, sia con fondi centrali che con fondi locali, sia nelle zone rurali che nelle zone urbane.

Per finire due osservazioni:

·         L’industria farmaceutica cinese è all’avanguardia nella produzione (20% a livello mondiale) di farmaci generici e principi attivi, tra cui per esempio la penicillina. Le esportazioni coinvolgono 70 paesi e persino giganti della farmaceutica come Merck e Bayer.

·         Più del 90% dei cinesi ha fatto uso della Medicina Tradizionale nella lotta contro il Coronavirus: il tasso di efficacia sembra essere superiore al 90%, e potrebbe dimostrare come un metodo naturale, empirico e “alternativo” con alle spalle una tradizione secolare possa e debba essere preso in seria considerazione. La Cina è disponibile a condividere anche questa esperienza di gestione della crisi sanitaria legata al Covid-19. Ciò avrebbe certamente potenziali ricadute sul suo soft power…

 

 

 

Maria Morigi è membro del Comitato Scientifico del CIVG e collabora con l’Osservatorio Italiano sulla Nuova Via della Seta. È autrice di numerosi articoli e saggi di storia delle religioni e geopolitica, fra cui “La Perla del Drago – Stato e religioni in Cina” e “Xinjiang ‘Nuova Frontiera’ – Fra antiche e nuove Vie della Seta” (Anteo Edizioni).

 

 

Per approfondire

 

Levi, M., Maciocco, G., 2009. “Il sistema sanitario cinese. La storia”  https://www.saluteinternazionale.info/2009/03/il-sistema-sanitario-cinese-la-storia/

 

Si vedano inoltre i lavori di Daniele Brombal (docente di “Lingua cinese”, “Società cinese contemporanea” e “Politica e società della Cina contemporanea” presso l’Università Ca’ Foscari di Venezia) e di Francesca Spigarelli (economista dell’Università di Macerata e direttrice del China Center, centro di ricerca multidisciplinare, presso lo stesso ateneo)

 

Dong, Z., Phillips, M.R., 2008. Evolution of China’s health-care system. The Lancet 372, 1715-1716.

 

Keqiang, L., 2012. Deepening the Reform of Health Care. Qiushi Journal (edizione inglese) 4, 1. http://english.qstheory.cn/magazine/201201/201203/t20120331_149059.htm

 

Hu Jintao (Segretario Generale del Comitato Centrale del PCC), rapporto al 17 ° Congresso del Partito, 15 ottobre 2007. In particolare:

Cap. VIII – Accelerare lo sviluppo sociale con l'obiettivo di migliorare il sostentamento delle persone

“(…) Dobbiamo fare del nostro meglio per garantire che tutte le nostre persone godano dei loro diritti in materia di istruzione, occupazione, assistenza medica e di vecchiaia e alloggio, al fine di costruire una società armoniosa.”

Comma 5 – Istituire un sistema medico-sanitario di base e migliorare la salute dell'intera nazione

“La salute fornisce le basi per lo sviluppo a tutto tondo delle persone e ha un rapporto diretto con la felicità di ogni famiglia. Dobbiamo mantenere la natura di assistenza pubblica dei servizi medici e sanitari pubblici, porre sempre al primo posto la prevenzione delle malattie, concentrarci sulle aree rurali e attribuire pari importanza alla medicina tradizionale cinese e alla medicina occidentale. Separeremo l'amministrazione governativa dalle istituzioni mediche, la gestione dalle operazioni, l'assistenza medica dai prodotti farmaceutici e le attività a scopo di lucro da operazioni senza scopo di lucro. Aumenteremo le responsabilità e le spese del governo, miglioreremo la politica sanitaria nazionale e incoraggeremo una maggiore partecipazione dei settori non governativi in ​​modo da sviluppare sistemi di servizi sanitari pubblici, servizi medici, sicurezza medica e fornitura di medicinali per fornire ai residenti urbani e rurali servizi medici e sanitari sicuri, efficaci, convenienti e convenienti. Miglioreremo il sistema per prevenire e controllare lo scoppio delle principali malattie e migliorare la nostra capacità di rispondere alle emergenze di salute pubblica.

Miglioreremo la rete di assistenza sanitaria rurale a tre livelli che attraversa la contea, i comuni e i villaggi e il sistema sanitario basato sulla comunità urbana e approfondiremo la riforma degli ospedali pubblici. Istituiremo un sistema nazionale per i prodotti farmaceutici di base per garantirne la fornitura. Sosterremo lo sviluppo della medicina tradizionale cinese e le medicine popolari delle minoranze etniche. Lavoreremo di più per migliorare l'etica professionale e lo stile di lavoro degli operatori sanitari e la qualità dei servizi medici. Dobbiamo garantire la sicurezza di alimenti e droghe. Aderiremo alla politica statale di base della pianificazione familiare, manterremo basso il tasso di natalità e rendere più sani i neonati. Lanceremo campagne di risanamento patriottico e svilupperemo programmi di assistenza sanitaria per donne e bambini…”